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Cirurgia Bariátrica: solução ou Problema?

Há algum tempo, observamos que veículos da mídia brasileira dedicam-se a matérias a respeito dos malefícios da cirurgia da obesidade. Nos últimos meses a proporção é assustadora. Atingiu-se nível mais de 50 pacientes do serviço de cirurgia bariátrica do hospital das Clínicas de São Paulo, onde mais da metade apresentou resultados variando do ruim ao catastrófico. Será que nós, os cirurgiões bariátricos, estamos cirando uma legião de alcoólatras, desdentados, desequilibrados, infelizes, suicidas em potencial, vomitadores crônicos ou diarréicos incapacitados? E por outro lado, eram essas pessoas “sadias”, “felizes” e perfeitamente adaptadas ao convivo social antes da operação? È obvio que em uma análise isenta a resposta é não. Então qual é a realidade? Durante anos o obeso mórbido, portador de uma doença multifatorial, com base genética, somada a fatores neuroendócrinos, ambientais e familiares, foi tratado com o mesmo arsenalterapêutico daqueles pacientes com sobrepeso ou obesidade moderada. Como é de conhecimento geral, os resultados foram desalentadores, com grau de sucesso ao médio e longo prazo inferior a 4%. A cirurgia é empregada na obesidade mórbida por que esta compromete a saúde física, mental e social. Diminui o tempo de vida e raramente é tratada com sucesso por métodos não cirúrgicos. As operações não têm por objetivo atingir o peso ideal, mas assim tratar uma doença grave. Sabemos ainda que cerca de 80% dos obesos mórbidos são portadores de depressão, onde a causa é visualizada, sentida, tocada e rejeitada nas longas e infindáveis 24 horas do dia, criando um círculo vicioso onde quanto mais depressão, maio é a ingesta alimentar, maior é o ganho de peso, gerando mais depressão, aumentando o consumo alimentar e assim sucessivamente, num processo praticamente incontrolável, seja com dietas, psicoterapia, exercício e/ou medicamentos. Como quantificar os danos emocionais causados pela obesidade mórbida? Quantos anos perdidos? Quantas situações constrangedoras vividas? Quantas decepções sentidas? Quantas desilusões amargadas? Quantas soluções apresentadas, que como chuvas de verão iam e vinham rapidamente, causando às vezes danos irreparáveis? Impossível, incontável, indescritível... Por outro lado, Berti e Garrido pesquisaram pacientes em preparo para cirurgia da obesidade, quantificando os recursos gastos em “tratamentos” da obesidade severa, como também de suas comorbidades. Foram avaliados: número de consultas com endocrinologistas, cardiologista, ortopedistas, psiquiatras e nutricionistas, bem como os exames complementares gerados por estas consultas. Chegamos ao assustador número de R$ 5mil/ano, pagos pelo paciente privado(5%), pelas seguradoras e/ou convênios (28%) e pelo Sistema Único de Saúde (67%), para uma população estimada em um milhão de obesos mórbidos. Quantos anos durarão estes tratamentos? Cinco, dez, quinze anos? Ou por toda a vida possível de ser vivida por tais pacientes? Quantos leitos hospitalares serão ocupados por diabetes, pressão alta, infartos, “derrames”, insuficiência respiratória, hérnia de disco, etc? Qual as qualidade de vida destas pessoas?Quantas vidas abreviadas? Mais uma vez as respostas são óbvias, mas mesmo óbvias vamos a elas: se somarmos dez anos de tratamento tomando como base (anual por pessoa) medicações genéricas, somente duas consultas (tabela AMB) e duas séries de exames complementares, chegaremos à cifra de R$ 50 mil. Se multiplicarmos pela metade da população de obesos mórbidos do Brasil chegaremos ao estratosférico número de R$ 25 bilhões, ou a US$ 10 bilhões. Outros grupos brasileiros apresentam resultados divergentes do trabalho do grupo de cirurgia do HC. Em tese de conclusão do curso de pós-graduação “Lato Sensu”, Yamaguchi e Garrido estudaram 43 pacientes operados com 5 anos ou mais de Gastroplastia em Y de Roux com estes resultados: 96% apresentaram perdas mantidas de seu peso inicial maiores que 50%; 93% apresentaram melhora ou resolução completa de suas doenças associadas; 4% apresentaram falha do trabalho segundo critérios internacionais de avaliação de qualidade de vida (BAROS). Cohen, em sua clínica privada, apresenta resultados semelhantes em 121 pacientes operados 5 a 6 anos atrás. Com 79% de seguimento, relata 68,5% de perda mantida do excesso de peso e uma única re-operação por falha do método. Sizenando Lima, do Conjunto Hospitalar do Mandaqui – Núcleo Paulista de Obesidade, num total de 2060 casos operados, analisou a curva ponderal de 63 pacientes obesos mórbidos operados há cinco anos ou mais pela técnica de Capella com ênfase no menor peso atingido e o peso atual. O resultado foi que o peso médio destes pacientes era de 143,8kg, com IMC médio de 52,6kg/m2. No momento da maior perda ponderal, a qual se deu entre o primeiro e o segundo ano após a operação o peso médio dos pacientes eram 74,9kg, o IMC médio 28,5kg/m2 e a PEP% média 81,7%. Atualmente observa-se um ganho médio de peso de 9,7kg por paciente com elevação do peso médio para 88,7kg, IMC médio para 32,5kg/m2 e a PEP% média 67,9% o que se conclui que a cirurgia produz resultados que se sustentam em níveis aceitáveis ao longo prazo em termos de emagrecimento. Marchesini diz: “recente reportagem publicada na folha de São Paulo” (17/06/05), tornou pública a notícia de que 64% dos 50 pacientes estudados no HC de São Paulo voltaram a ser obesos. Para o público leigo a operação de diminuição do estomago, o “Bypass” gástricos ou Operação de Capela, falhou em 64% dos pacientes. Estes dados foram colhidos a partir do retorno de 50 pacientes de um Universo de mais de 500 operados da obesidade mórbida, ou seja, 10% destes operados. Por certo, 450 pacientes não voltaram para queixar-se no HC porque estavam bem. Se esta premissa for verdadeira, os 64% dos pacientes estudados no HC de São Paulo voltaram a ser obesos. Para o público a operação de diminuição do estomago, o “bypass” gástrico ou Operação de Capela, falhou em 64% dos pacientes. Estes dados foram colhidos a partir do retorno de 50 pacientes de um universo de mais de 500 operados de obesidade mórbida, ou seja, 10% destes operados. Por certo, 450 pacientes não voltaram para queixar-se no HC porque estavam bem. Se esta premissa for verdadeira, os 64% passariam a ser 6,4%, ou seja, a real incidência de reganho de peso. Falar em 64% de retorno a obesidade faz suspeitar-se de coleta tendenciosa de dados e de questionável interpretação ““. O mesmo Marchesini na sua experiência com “duodenal switch”, operação de desvio do intestino, observou reganho de peso em 4% dos casos. O índice de 6% de retorno à obesidade em sua série de “bypass gástrico” é um índice internacionalmente aceito. Podemos questionar que estes números são diferentes daqueles apresentados no estudo, pois são pacientes oriundos de clínicas privadas, onde o acesso à equipe multiprofissional, a exames complementares, ou seja, ao “gerenciamento do paciente”, peça fundamental do sucesso deste tratamento, é prática e não retórica. O que dizer então dos números apresentados por Pareja, responsável pelo serviço “público” de cirurgia bariátrica da Universidade de Campinas, onde foram analisados 1112 pacientes operados de 1998 a 2004, com seguimento superior a 70% onde apenas 6% apresentaram falha do tratamento com perdas inferiores a 50% do excesso de peso? Em uma busca na literatura mundial encontramos dados muito semelhantes aos nacionais. Nos EUA onde mais se pratica este tipo de operação Hell avaliou pacientes operados entre 3 e 8 anos de acompanhamento, com perda do excesso de peso superior a 50% em 93% dos casos; Fobi relata 75% de perda do excesso de peso em 4 anos e 8% de falhas. Capela apresenta números semelhantes, com 77% de perdas e 5% de insucessos em 5 anos; Sugerman 60%, Mac Lean 50%, Brolin 61%, Mason 77% e Jones 67% ratificam os números numa constância matemática, mostrando a eficácia do método. Em nome dos profissionais preparados e qualificados para o exercício da medicina bariátrica de excelência, somos obrigados a mostrar nossa total discordância de opiniões sensacionalistas e carentes de análise mais profunda. Nossas bases são as evidências e os números colhidos durante o gratificante convívio com nossos pacientes. Terapêuticas e opiniões serão argüidas, discutidas, questionadas, testadas e comparadas entre especialistas. Assim o exercício da medicina evolui. Mas é preciso que a visão deformada de alguns “pesquisadores”, que a muito perderam o gratificante convívio com pacientes, os interesses financeiros, e os profissionais “do erro médico”, não representem o médico dignamente dedicado ao doente. Será que as mais de 100 mil cirurgias realizadas nos EUA anualmente, as outras 30 mil na Europa e Oceania, e nas cerca das 15 mil no Brasil serão fontes geradoras de “tamanha catástofre?” Mais uma vez a resposta é óbvia: CATEGORICAMENTE NÃO.

Assinatura: João Batista Marchesini, Presidente da Sociedade B

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